Trotz erheblicher Fortschritte in der Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA) weist ein Teil der Patient:innen weiterhin persistierende Krankheitsaktivität, belastende Symptome oder eine unzureichende Krankheitskontrolle auf. Diese Patient:innengruppe wird als schwer behandelbare rheumatoide Arthritis (difficult-to-treat rheumatoid arthritis, D2T-RA) bezeichnet. Nach Definition der European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) umfasst D2T-RA wiederholtes Therapieversagen, eine weiterhin aktive oder progrediente Erkrankung sowie ein als problematisch empfundenes Krankheitsmanagement.
Eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit mit Daten aus 131 Studien bewertet die Evidenzlage für die Behandlung von Patient:innen mit D2T-RA und identifiziert zugleich wesentliche Versorgungslücken. Im Fokus standen drei klinisch relevante Situationen: eingeschränkte Therapieoptionen aufgrund von Komorbiditäten oder Kontraindikationen, persistierende Krankheitsaktivität trotz Versagens von mindestens zwei biologischen oder zielgerichtet synthetischen DMARDs (bDMARDs bzw. tsDMARDs) sowie anhaltende Symptome bei niedriger objektiver Entzündungsaktivität.
Die Ergebnisse zeigen, dass krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARDs) auch bei komplexen Patient:innenkollektiven grundsätzlich wirksam bleiben. Die Therapieentscheidung erfordert jedoch eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung, insbesondere bei Vorliegen relevanter Begleiterkrankungen.
Für Patient:innen mit aktiver Erkrankung nach Versagen mehrerer bDMARDs deuten die verfügbaren Daten darauf hin, dass Januskinase-Inhibitoren (JAK-Inhibitoren) weiterhin klinisch wirksam sein können. Allerdings basiert diese Evidenz überwiegend auf Subgruppenanalysen randomisierter Studien. Zudem sollten die bekannten kardiovaskulären Risiken sowie das Malignitätsrisiko bei der Therapieentscheidung berücksichtigt werden.
Deutlich limitiert bleibt die Evidenz zu nichtpharmakologischen Interventionen. Insbesondere für Patient:innen mit persistierenden Beschwerden wie Schmerzen, Fatigue oder eingeschränkter Lebensqualität trotz geringer inflammatorischer Aktivität fehlen hochwertige Studien. Die Autor:innen sehen hierin eine zentrale Forschungslücke.
Die Übersichtsarbeit liefert damit eine wichtige Grundlage für eine individualisierte Therapieentscheidung bei D2T-RA und unterstreicht den Bedarf an prospektiven Studien in klar definierten D2T-RA-Populationen, um zukünftige Behandlungsstrategien evidenzbasiert weiterzuentwickeln.