Die molekulare Bildgebung gewinnt in der Neurologie zunehmend an Bedeutung. Insbesondere mit der Verfügbarkeit der ersten krankheitsmodifizierenden Alzheimer-Therapien rückt die Nuklearmedizin in den Mittelpunkt von Diagnostik, Patientenselektion und Therapiemonitoring. Welche Rolle Amyloid- und Tau-PET dabei spielen und welche Entwicklungen künftig zu erwarten sind, wird auf dem Kongress der European Association of Nuclear Medicine (EANM) vom 17. bis 21. Oktober in Wien diskutiert.
"Mit der molekularen Bildgebung können wir biologische Funktionen und spezifische Zielstrukturen sichtbar machen. Das ermöglicht eine zunehmend präzise und individuelle Therapieplanung", erklärt Prof. Matthias Brendel, stellvertretender Direktor der Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin am LMU Klinikum München. Während die Nuklearmedizin traditionell eng mit der Onkologie verbunden ist, entstehen insbesondere in der Neurologie und Kardiologie laufend neue Anwendungsfelder. Einen besonderen Innovationsschub erlebt derzeit die Bildgebung neurodegenerativer Erkrankungen, allen voran der Alzheimer-Krankheit.
In Österreich leben Schätzungen zufolge 100.000 bis 150.000 Menschen mit einer Demenzerkrankung, wobei die Alzheimer-Krankheit rund 60 - 70 % aller Fälle ausmacht. Mit der Einführung der monoklonalen Antikörper Lecanemab und Donanemab steht erstmals eine kausal ansetzende Therapie zur Verfügung, die sich gegen Beta-Amyloid richtet. Voraussetzung für den Einsatz dieser Therapien ist jedoch der sichere Nachweis einer Alzheimer-Pathologie. Hier kommt die Amyloid-PET ins Spiel. "Mit einem Amyloid-PET können wir feststellen, ob tatsächlich eine Alzheimer-Erkrankung vorliegt oder eine andere Demenzform. Nur Patient:innen mit nachweisbarer Amyloid-Pathologie können von den neuen Anti-Amyloid-Therapien profitieren", so Brendel. Obwohl Blut- und Liquorbiomarker zunehmend eingesetzt werden, verbleiben diagnostische Grauzonen. Die Amyloid-PET kann in diesen Fällen zur diagnostischen Absicherung beitragen und die Indikationsstellung für eine Behandlung mit Lecanemab oder Donanemab unterstützen.
Neben der Diagnosesicherung gewinnt die Amyloid-PET zunehmend Bedeutung für das Therapiemonitoring. Die Untersuchung ermöglicht die Quantifizierung der Amyloidlast und die Beurteilung des Therapieansprechens. Nach den bisherigen Erfahrungen kann bei vielen mit Donanemab behandelten Patient:innen bereits nach etwa zwölf Monaten keine relevante Amyloid-Ablagerung mehr nachgewiesen werden, obwohl die vorgesehene Therapiedauer bis zu 18 Monate beträgt. Sobald die Amyloidlast unter die Nachweisgrenze absinkt, könnte ein Therapieende erwogen werden. Nach Einschätzung von Brendel könnten dadurch 60 – 70 % der behandelten Patient:innen die Therapie früher beenden. Die Amyloid-PET hätte somit nicht nur klinischen, sondern potenziell auch gesundheitsökonomischen Nutzen.
Parallel zu den bereits verfügbaren Therapien werden weitere Anti-Amyloid-Antikörper entwickelt. Ein neuer Wirkstoffkandidat nutzt einen Shuttle-Mechanismus, um die Blut-Hirn-Schranke effizienter zu überwinden. Dadurch soll eine höhere Konzentration des Antikörpers im Gehirn erreicht werden. Erwartet werden eine schnellere Amyloid-Clearance innerhalb weniger Monate sowie ein günstigeres Sicherheitsprofil. Ob sich diese Erwartungen bestätigen, müssen jedoch die laufenden Zulassungsstudien zeigen. Auch für solche zukünftigen Therapiekonzepte dürfte die Amyloid-PET eine zentrale Rolle bei der Festlegung des Therapieendes spielen.
Die Alzheimer-Pathologie beginnt Jahre bis Jahrzehnte vor dem Auftreten erster klinischer Symptome. Beta-Amyloid lagert sich zunächst in Form kleiner Aggregate und später als Plaques zwischen den Nervenzellen ab. Die derzeit verfügbaren PET-Tracer visualisieren vor allem die kompakten Plaques. Die neuen monoklonalen Antikörper greifen hingegen bereits frühere Amyloid-Aggregate an und können dadurch den Krankheitsverlauf im frühen Stadium um etwa 30 % verlangsamen. Entsprechend richten sich die aktuellen Therapieansätze an Patient:innen mit leichter kognitiver Störung (MCI) oder leichter Alzheimer-Demenz.
Neben Beta-Amyloid spielt das Tau-Protein eine zentrale Rolle in der Pathophysiologie der Alzheimer-Erkrankung. Tau-Ablagerungen korrelieren eng mit Neurodegeneration, kognitivem Abbau und klinischer Progression. Am LMU Klinikum werden jährlich mehr als 500 Amyloid- und Tau-PET-Untersuchungen zur Alzheimer-Abklärung durchgeführt. Auch wenn bislang keine zugelassene Anti-Tau-Therapie verfügbar ist, liefert die Tau-PET bereits heute wertvolle prognostische Informationen. Mithilfe spezieller Tau-Tracer kann nicht nur das Ausmaß pathologischer Tau-Ablagerungen erfasst werden, sondern auch der Grad des neuronalen Schadens abgeschätzt werden. Daraus lassen sich Rückschlüsse auf die zu erwartende Krankheitsprogression und das Therapieansprechen ziehen. Studien weisen darauf hin, dass Patient:innen mit einer geringen Tau-Last stärker von den derzeit verfügbaren Anti-Amyloid-Therapien profitieren als Patienten mit fortgeschrittener Tau-Pathologie. Während das Amyloid-PET daher primär der Diagnosesicherung dient, könnte das Tau-PET künftig eine zentrale Rolle bei der Therapie-Stratifizierung übernehmen.
Mit der Einführung krankheitsmodifizierender Therapien entwickelt sich die Nuklearmedizin von einem diagnostischen Werkzeug zu einem integralen Bestandteil des Therapiemanagements. Für die moderne Alzheimer-Versorgung wird die molekulare Bildgebung damit zu einem zentralen Baustein der Präzisionsmedizin.