HAUSÄRZT:IN: Hausärzt:innen sind oft die ersten Ansprechpartner:innen, wenn ein Verdacht auf eine Essstörung besteht. Welche Schritte sollte die Ärzt:in bestenfalls einleiten?
Prof. KARWAUTZ: Der initiale Verdacht entsteht in der hausärztlichen Praxis häufig durch besorgte Angehörige, die eine Abklärung anregen. Dabei zeigt sich ein zentrales diagnostisches Problem: Nicht selten verneinen Betroffene, einen problematischen Umgang mit Essen zu haben. Im nächsten Schritt sollte also eine sorgfältige Ausschlussdiagnostik erfolgen. Hat jemand deutlich an Gewicht verloren, wächst ein Kind nicht mehr oder bleibt bei einer jungen Frau plötzlich die Menstruation aus, handelt es sich um ernstzunehmende Symptome, die sorgfältig abgeklärt werden sollten. Sie können Anzeichen einer Essstörung sein, gegebenenfalls liegen auch bereits schwerwiegende Komplikationen wie ein Magengeschwür infolge häufigen Erbrechens oder eine Ösophagitis vor. Ebenfalls ist möglich, dass tatsächlich eine andere Erkrankung, beispielsweise ein Hirntumor oder eine endokrinologische Störung, besteht.
Was ist hinsichtlich der Dringlichkeit von Interventionen zu beachten?
Ich unterscheide diesbezüglich stets zwischen Anorexia nervosa und anderen Essstörungen wie Bulimie oder Binge-Eating-Störung. Die Magersucht ist die gefährlichste Form der Essstörung und geht mit einer hohen somatischen und psychischen Morbidität einher. Zudem ist sie die Störung mit der höchsten Mortalität.1 Während bei anderen Essstörungen häufig ausreichend Zeit besteht, um die Betroffenen in ein geeignetes spezialisiertes Behandlungssetting zu vermitteln, sollte bei Anorexia nervosa die Zuweisung an eine entsprechende Fachabteilung möglichst rasch erfolgen. Jede Woche zählt.
Essstörungen sind meist multifaktoriell bedingt. Welche Faktoren sind besonders relevant?
Wir gehen davon aus, dass etwa 60 bis 70 % der Varianz bei Essstörungen genetisch bedingt sind. Dabei handelt es sich vorrangig um Gene2, die eine Rolle bei der Appetitregulation und der Stimmungsregulation spielen. Hinzu kommen natürlich psychologische Faktoren, wobei insbesondere das Thema Selbstwert von zentraler Bedeutung ist. Betroffene wollen oft die perfekte Person sein und sind in hohem Maß auf die Bestätigung anderer angewiesen. In diesem Zusammenhang können auch soziale Medien zu einem Risikofaktor werden, insbesondere dann, wenn die ständige Konfrontation mit idealisierten Körperbildern zu einem dauerhaften Vergleich mit anderen führt. Auch perfektionistische Persönlichkeitszüge finden sich bei Menschen mit Essstörungen besonders häufig. Sie haben den Anspruch, alles fehlerfrei zu exekutieren. Übermäßige Diäten bieten dabei eine Art falsche Kontrolle – etwas Neues, das sie "perfekt" durchziehen können.
Ein Schwerpunkt an der MedUni Wien ist die Evaluation von modernen Therapien. Welche Ansätze wurden untersucht?
In den vergangenen Jahren haben wir sehr vieles ausprobiert. Zahlreiche Studien zeigen jedoch, dass es weltweit keine Behandlungsform gibt, die allen Betroffenen hilft. Die besten Verfahren erreichen Ansprechraten von etwa 60 % – für rund 40 % der Patient:innen müssen also alternative Ansätze gefunden werden.
MANTRa3 ist z. B. eine Intervention, die wir für junge Menschen im Alter zwischen 14 und 30 Jahren adaptiert und untersucht haben. Dabei zeigte sich, dass das Programm der Standardbehandlung hinsichtlich der Wirksamkeit überlegen sein kann. Das Programm wurde ursprünglich am King's College London für Erwachsene entwickelt und vereint zahlreiche therapeutische Elemente, die sich in der Behandlung von Essstörungen als hilfreich erwiesen haben.
Ein weiterer zentraler Baustein der Versorgung ist die Einbindung der Angehörigen. Eltern stoßen im Umgang mit der Erkrankung ihres Kindes häufig an die Grenzen ihrer Belastbarkeit.4 Man muss auch sie unterstützen. Deshalb bieten wir ein Angehörigenprogramm an. In acht 90-minütigen Kleingruppensitzungen vermitteln wir Informationen über die Erkrankung, ihre Hintergründe und Dynamiken sowie den Umgang mit Betroffenen. Eltern lernen, wie sie ihr Kind bestmöglich unterstützen können. Die Rückmeldungen waren bis jetzt äußerst positiv.
Welche Rolle kommt medikamentösen Behandlungsansätzen zu?
Auch diese rücken in der Forschung immer mehr in den Fokus. Für Anorexia Nervosa gibt es beispielsweise in Österreich noch kein offiziell dafür zugelassenes Medikament. Wir haben inzwischen sechs Patient:innen mit Metreleptin behandelt – ein Hormon, das normalerweise im Fettgewebe produziert wird. Da Menschen mit Anorexia nervosa aufgrund ihres stark reduzierten Fettgewebes auch sehr niedrige Leptinspiegel aufweisen, wird untersucht, ob eine Substitution von Vorteil sein könnte. Leptin ist in unglaublich vielen Gegenden im Gehirn und in allen möglichen Rezeptoren, von den Ovarien bis zum Darm, aktiv. Die Hypothese lautet, dass eine gezielte Gabe von Metreleptin bestimmte krankheitstypische Denk- und Verhaltensmuster auflockern und Patient:innen dadurch helfen könnte. Tatsächlich berichten auch manche Betroffene, dass sie nach solch einer Behandlung offener geworden seien, besser mit ihren Psychotherapeut:innen arbeiten konnten und wieder mehr Freude an bestimmten Dingen empfanden. Es handelt sich allerdings um einen experimentellen Ansatz, der bislang sehr kostspielig ist und für die Behandlung der Anorexia nervosa noch nicht zugelassen wurde.
In anderen Ländern wird auch der Einsatz von Psilocybin5 untersucht. Die Anwendung des Halluzinogens erfolgt unter strenger therapeutischer Begleitung. Berichten zufolge konnten damit bei einzelnen Patient:innen tiefgreifende psychische Veränderungen erzielt werden, die neue therapeutische Fortschritte ermöglichen – auch bei langjährigen, besonders therapieresistenten Verläufen. Gerade für diese sehr langwierigen und zähen Fälle ist natürlich fast jedes ethisch vertretbare Mittel recht. Man muss es einfach probieren.
Letztlich bleibt Olanzapin jedoch das einzige Medikament, für das bei Anorexia nervosa ein relevanter Nutzen für eine größere Anzahl von Patient:innen nachgewiesen werden konnte. Auch wir haben den Wirkstoff bei mehr als 50 Patient:innen eingesetzt. Dabei zeigte sich tatsächlich eine verstärkte Gewichtszunahme sowie eine leichte Verbesserung der Essstörungssymptomatik.6
Gerade die Kinder- und Jugendpsychiatrie ist in Österreich deutlich unterversorgt. Gibt es Strategien, um die fehlenden Behandlungsplätze auszugleichen?
Schätzungsweise ein Drittel der Patient:innen mit Anorexia nervosa benötigt im Verlauf der Erkrankung vorübergehend eine stationäre Behandlung. Daneben gibt es die ambulante Versorgung. Beide sind stark überlastet. Wir bieten zusätzlich das sogenannte Hometreatment an. Es kann eine wertvolle Alternative darstellen – auch bei schwereren Krankheitsverläufen. Dabei kommt das Behandlungsteam direkt zu den Betroffenen nach Hause. Voraussetzung ist, dass alle Personen im Haushalt damit einverstanden sind. Schließlich ist es nicht selbstverständlich, fremde Menschen in die eigene Wohnung zu lassen, gemeinsam am Tisch zu sitzen oder miteinander zu kochen. Während im ambulanten Setting häufig lediglich ein bis zwei Stunden Betreuung pro Woche möglich sind, umfasst das Hometreatment in der Regel fünf bis sieben Stunden und ermöglicht damit eine deutlich intensivere Begleitung.
Während der COVID-19-Pandemie sind die Fallzahlen für Essstörungen stark gestiegen. Woran liegt das Ihrer Meinung nach?
International sind die Fallzahlen im Vergleich zur Zeit vor der Pandemie um etwa 50 % gestiegen und auch nicht wieder zurückgegangen. Meine Hypothese ist, dass die besonderen Belastungen während der Pandemie eine bereits zuvor bestehende hohe Dunkelziffer sichtbar gemacht haben. Dafür spricht auch eine große Schulstudie7, die wir vor der Pandemie durchgeführt haben: Von all den Jugendlichen, die als essgestört identifiziert wurden, hatten lediglich 25 % eine Behandlung gesucht oder erhalten.
Worauf kommt es bei der Präventionsarbeit an?
Die Prävention von Essstörungen stellt eine besondere Herausforderung dar, da die Erkrankungen in der Allgemeinbevölkerung vergleichsweise selten auftreten. Man trifft ohne eine passende Vorselektion also viele Menschen mit Maßnahmen, die sie gar nicht brauchen. Frühere Konzepte verfolgten häufig die Strategie, Themen wie Körperbild, Gewicht oder Ernährung möglichst wenig zu thematisieren. Das hat sich allerdings nicht bewährt. Erfolgversprechender ist es, bei den bekannten Risikofaktoren anzusetzen. Dazu zählen insbesondere ein instabiles Selbstwertgefühl, ausgeprägte perfektionistische Persönlichkeitsmerkmale sowie ungünstige Strategien im Umgang mit Belastungen und zwischenmenschlichen Konflikten. Präventionsprogramme, die soziale Kompetenzen fördern, die psychische Widerstandsfähigkeit stärken und konstruktive Bewältigungsstrategien vermitteln, sind daher sinnvoll.
Präventive Maßnahmen sollten bereits im vorpubertären Alter ansetzen, also bei Kindern zwischen acht und zehn Jahren. Denn Essstörungen treten das erste Mal oft schon um das 14. Lebensjahr auf. Wer Risikofaktoren früh erkennt und das Individuum gezielt stärkt, hat die besten Chancen, einer späteren Erkrankung vorzubeugen.