Hausärzt:in 06/2024

Umstellung auf NOAK – was ist zu beachten?

Blauer Wecker mit gelbem Blitz
Patient:innen-Fragen kompetent beantworten.
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Georg C. (62) ist von nichtvalvulärem Vorhofflimmern betroffen. Die Umstellung von einem VKA auf ein NOAK zur Prävention von Schlaganfall/systemischer Embolie ist bereits abgesprochen. Der Patient möchte wissen, wie das weitere Vorgehen ist ...

Medizinische Expertise
Martin Reindl

Priv.-Doz. Dr. Martin Reindl, PhD (Universitätsklinik für Innere Medizin III Innsbruck, tirol kliniken)

Doz. REINDL: Einleitend sei festgehalten, dass eine Umstellung von Vitamin-K-Antagonisten (VKA) auf neue orale Antikoagulanzien (NOAK) bei Patient:innen mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern (VHF) grundsätzlich zu empfehlen ist. Aufgrund des im Vergleich zu VKA besseren Sicherheitsprofils der NOAK (niedrigere Rate schwerwiegender Blutungen) – bei gleicher Wirksamkeit in Bezug auf Schlaganfallprävention – sprechen sich die geltenden nationalen und internationalen Leitlinien einheitlich für NOAK als First-Line-Therapie aus.1 Eine Ausnahme von dieser Regel könnten ältere, gebrechliche Patient:innen darstellen. Die im Jänner 2024 publizierte "FRAIL-AF"-Studie zeigte, dass bei diesem sehr vulnerablen Patient:innenkollektiv (Alter > 75 Jahre plus erhöhter Groningen Frailty Index) eine Umstellung von VKA auf NOAK mit erhöhten Blutungsraten verbunden ist, weshalb bei dieser speziellen Gruppe eine Beibehaltung der VKA-Therapie gerechtfertigt erscheint.2 Bei valvulärem VHF (mechanische Herzklappe/mittel- bzw. hochgradige Mitralstenose) ist der VKA nach wie vor Mittel der Wahl.1

Da bei der überwiegenden Mehrheit der Patient:innen mit nichtvalvulärem VHF eine Umstellung auf NOAK anzustreben ist, sieht man sich häufig mit der Frage nach dem richtigen Vorgehen konfrontiert. Konkret sollte nach Absetzen des VKA eine engmaschige tägliche Kontrolle der "International Normalized Ratio" (INR) erfolgen, wonach sich der anschließende Beginn der NOAK-Therapie richtet. Für die verschiedenen NOAK-Substanzen gibt es unterschiedliche Umstellungsempfehlungen.3,4

Apixaban und Dabigatran sollten eingeleitet werden, sobald die INR unter 2.0 gefallen ist. Edoxaban sollte ab INR 2.5 initiiert werden, für Rivaroxaban ist bereits ein Beginn ab INR 3.0 empfohlen. Die Patient:innen sollten darüber aufgeklärt werden, dass diese Umstellungsphase mit einem gering erhöhten Risiko sowohl für Blutungen als auch für Thromboembolien assoziiert ist. Hierbei sei aber auch betont, dass das günstigere Sicherheitsprofil der bevorstehenden NOAK-Dauertherapie dieses kurzfristig erhöhte Risiko klar rechtfertigt. Hinsichtlich der NOAK-Dosierung gelten die konventionellen Schemata für VHF mit den bekannten Dosisreduktionsempfehlungen.1