Potenziell inadäquate Verordnungskaskaden gelten als eine wichtige Ursache der im höheren Lebensalter häufig auftretenden Polypharmazie. Sie entstehen, wenn unerwünschte Arzneimittelwirkungen fälschlicherweise als neue Erkrankung interpretiert und daraufhin mit einem weiteren Medikament behandelt werden. Anstatt die auslösende Therapie zu hinterfragen oder anzupassen, kommt es zu zusätzlichen Verordnungen, die ihrerseits weitere Nebenwirkungen nach sich ziehen können.
Ein klassisches Beispiel ist die Behandlung mit Dihydropyridin-Kalziumantagonisten, die periphere Ödeme verursachen können. Werden diese Ödeme mit Diuretika behandelt, kann dies wiederum zu Elektrolytstörungen führen und weitere Therapieanpassungen erforderlich machen. In solchen Fällen ließe sich die Verordnungskaskade möglicherweise durch einen Wechsel auf eine alternative antihypertensive Therapie vermeiden. Demgegenüber gibt es auch klinisch sinnvolle beziehungsweise prophylaktische Verordnungskaskaden, etwa die Verordnung eines Protonenpumpeninhibitors zur Prävention gastrointestinaler Nebenwirkungen unter einer NSAID-Therapie.
Vor diesem Hintergrund analysierte ein kanadisches Forschungsteam die Daten von rund 2,3 Millionen in der Gemeinschaft lebenden Erwachsenen ab 66 Jahren aus der Provinz Ontario, um klinisch relevante Verordnungskaskaden im Versorgungsalltag zu identifizieren. Grundlage war eine internationale Delphi-Konsensusrunde, in der zuvor 65 potenziell inadäquate Verordnungskaskaden definiert worden waren. Für die Priorisierung wurden jene Kaskaden ausgewählt, bei denen das auslösende Arzneimittel bei mindestens 5 % der älteren Bevölkerung verordnet wurde, die Häufigkeit der nachfolgenden Verordnung mindestens 1 % betrug und zudem ein signifikanter zeitlicher Zusammenhang zwischen Erst- und Folgeverordnung nachweisbar war.
Insgesamt erfüllten 24 der 65 definierten Verordnungskaskaden alle Priorisierungskriterien. Besonders häufig waren dabei kardiovaskuläre Arzneimittel die auslösenden Medikamente. Die höchste Inzidenz zeigte die Verordnung eines Laxans nach Eisenpräparaten: 11,9 % der Patient:innen erhielten infolge einer vermutlich durch Eisen ausgelösten Obstipation ein Abführmittel. Ebenfalls häufig war die Verordnung eines Analgetikums nach Beginn einer Statintherapie (10,9 %), was möglicherweise auf die Behandlung statinassoziierter Muskelschmerzen hinweist. Bei 10,3 % der Patient:innen wurde nach Einleitung einer Therapie mit Cholinesterasehemmern im Verlauf ein Schlafmittel verordnet.
Die stärksten zeitlichen Zusammenhänge fanden sich bei der Verordnung von Antipsychotika nach Kortikosteroiden. Dies ist vor dem Hintergrund bekannt, dass Kortikosteroide psychiatrische Nebenwirkungen bis hin zu Verhaltens- und Stimmungsschwankungen auslösen können. Ebenfalls ausgeprägt war die Assoziation zwischen Abführmitteln und nachfolgender Verordnung eines Antidiarrhoikums sowie zwischen Cholinesterasehemmern und einer anschließenden antiemetischen Therapie.
Die Ergebnisse waren bei Männern und Frauen weitgehend vergleichbar. Eine Ausnahme bildete die Verordnung von Medikamenten gegen eine überaktive Blase nach Behandlung mit einem SSRI oder SNRI. Diese Verordnungskaskade zeigte sich bei Männern stärker als bei Frauen.
Die Autor:innen sehen in den Ergebnissen einen Ansatzpunkt für gezielte Maßnahmen zur Optimierung der Arzneimitteltherapie und zum Deprescribing. Für die Praxis unterstreichen die Daten die Bedeutung einer regelmäßigen Überprüfung neu auftretender Symptome unter laufender Medikation. Insbesondere bei älteren Patient:innen sollte stets auch an eine mögliche arzneimittelbedingte Ursache gedacht werden, bevor eine zusätzliche medikamentöse Behandlung eingeleitet wird.