Ösophagusvarizen

Ösophagusvarizen: Frau greift sich an Hals
Ösophagusvarizen sind erweiterte Krampfadern in der Speiseröhre (Ösophagus). (absolutimages - Fotolia.com)
Ösophagusvarizen sind Krampfadern in der Speiseröhre. Sie treten häufig im Zuge einer Leberzirrhose auf. Die Erkrankung verläuft zunächst meist ohne Symptome.

Die Ursache von Ösophagusvarizen ist ein Überdruck im Pfortaderkreislauf, der Blutfluss "umgeht" diesen Kreislauf, die Venen und Gefäßverästelungen im Bereich der Speiseröhre verdicken sich knäuelartig und können platzen. Eine solche Varizenblutung ist ein lebensbedrohliches Ereignis und muss sofort behandelt werden. Etwa ein Drittel der Menschen mit Ösophagusvarizen ist davon betroffen. Wichtig ist daher eine entsprechende Prophylaxe, um eine Erstblutung zu verhindern. Unbehandelte Varizenblutungen enden in 60 bis 80 % der Fälle tödlich. Blutungsquellen können auch im Hals auftreten, wie z.B. im Zuge eines Mallory-Weiss-Syndroms (Risse an der Schleimhaut zwischen Speiseröhre und Magen).

Häufigkeit

Jeder 2. Betroffene von Leberzirrhose entwickelt im Laufe der Erkrankung Ösophagusvarizen. Zwischen 5 und 33 % davon aufgrund eines Pfortaderüberdrucks, bei etwa einem Drittel aller Menschen mit Krampfadern in der Speiseröhre kommt es zu Blutungen.

Ursachen/Symptome/Verlauf

Ösophagusvarizen sind eine knäuelförmige Verdickung der Venen in der Speiseröhre und entstehen aufgrund einer Störung im Blutfluss der Leber. Diese treten in 90 % der Fälle als Begleiterkrankung einer fortgeschrittenen Leberzirrhose auf, deren Ursache häufig (70 %) eine Alkoholerkrankung oder Hepatitis B oder C (10 bis 15 %) ist.

Ösophagusvarizen entstehen:

  • wenn das Blut nicht über den normalen Blutkreislauf der Leber fließt, sondern den Pfortaderkreislauf umgeht, weil dort ein Hochdruck besteht.
  • Das Pfortaderblut fließt neben der Leber in die untere Hohlvene und weiter in die Gefäße der Speiseröhre. Hier erweitern sich durch den "umgeleiteten" Blutfluss die Gefäße zu Krampfadern.
  • Da Ösophagusvarizen nur von einer dünnen Schleimhaut umgeben sind, besteht eine hohe Blutungsneigung; im Gegensatz zu Krampfadern in den Beinen, die von einer stärkeren Haut geschützt sind und daher in der Regel nicht bluten.

 

Bei einem Drittel der Zirrhose-Erkrankten kommt es zu Blutungen in der Speiseröhre, die sich bis in den Magen fortsetzen und einen lebensbedrohlichen Zustand verursachen.

Symptome und Verlauf

Krampfadern in der Speiseröhre verursachen zunächst keine Symptome und werden daher meist erst bemerkt, wenn Blutungen auftreten. Im ersten Stadium wird das aus den Varizen ausgetretene Blut in den Magen weitertransportiert. Übelkeit und in der Folge ein Erbrechen des Blutes sind die ersten alarmierenden Anzeichen. Das im Schwall Erbrochene ist mit feinen, blutigen Gerinnseln durchzogen.

Verursacht die Blutung beim Passieren des Magentraktes kein Erbrechen, kann das Blut weiter in den Dünndarm, in der Folge in den Dickdarm gelangen. Der rote Blutfarbstoff verfärbt sich und zeigt sich als "Teerstuhl". Hinzu kommt ein Abfall des arteriellen Blutdrucks, Schwindel und Schwäche sind markante Begleitsymptome. In diesem Fall ist sofort der Notarzt hinzuzuziehen, denn bereits eine Erstblutung kann tödlich enden, je nachdem in welchem Stadium eine Leberzirrhose vorliegt. Bleibt eine Ösophagusvarizenblutung unbehandelt, kann eine neuerliche Blutung (Rezidivblutung) nach wenigen Tagen folgen, dabei steigt das Todesrisiko auf 70 bis 80 %.

Die Wahrscheinlichkeit, an einer Varizenblutung zu sterben, liegt einerseits daran, wie weit die Leberzirrhose fortgeschritten ist. Die Klassifizierung erfolgt nach Child

Stadium

Symptome

Sterblichkeitsrate

Stadium Child A

beschreibt eine Blutung bei Leberzirrhose, bei der die Leber im Wesentlichen noch intakt ist und keine Störungen vorliegen (z.B. Bauchwasser oder Gelbsucht)

Sterblichkeitsrate liegt bei 22 bis 31 %

 

Stadium Child B

die Erstblutung setzt in einer Phase ein, in der die Leber bereits deutliche Funktionsstörungen aufweist

Die Sterblichkeit liegt bei 43 bis 61 %

 

Stadium Child C

Blutung bei schwerwiegender Einschränkung der Leberfunktion oder Komplikationen (Gelbsucht, Bauchwassersucht, Gerinnungsstörungen)

Die Sterblichkeit liegt bei über 60 %

Diagnose

Nachdem der Kreislauf des Betroffenen stabilisiert wurde, erfolgt eine endoskopische Diagnose des Magen-Darm-Traktes. Diese Untersuchung zeigt auch, ob eine andere Ursache, wie z.B. ein Zwölffingerdarm- oder Magengeschwür, als Blutungsauslöser ausgeschlossen werden kann.

Therapie

Als Standardtherapie werden gegenwärtig vasoaktive Medikamente (Substanzen, die den Spannungszustand der Gefäße beeinflussen) und endoskopische Therapien eingesetzt. Ziel jeder Therapie ist es, einerseits den Pfortaderdruck zu verringern und andererseits Ösophagusvarizen lokal zu behandeln.

Dabei wird je nach Stadium unterschiedlich therapiert:

  • Primärprophylaxe (Verhindern von Blutung bei Leberzirrhose-Betroffenen)
  • Sekundärporphylaxe (Verhindern, dass eine neuerliche Blutung auftritt)
  • Therapie bei akuter Blutung

Akute Ösophagusvarizenblutung

Für etwa 40 % der Betroffenen ist es unvorhersehbar, ob und wann eine Blutung auftritt, diese entsteht spontan. Jedoch kann sie auch bei medikamentöser Therapie, sowie bei einer Kombination mit endoskopischer Therapie auftreten.

Ausschlaggebend für die Behandlung ist die endoskopische Diagnose, diese zeigt auf, in welcher Intensität die Blutung erfolgt. Ösophagusvarizen werden je nach Gradierung klassifiziert

  • Grad I (kleine Varizen)
  • Grad II (mittelgroße Varizen)
  • Grad III (große Varizen)
  • Grad IV (Varizen mit roten Punkten)

Als Standardtherapie erfolgt die Varizenligatur. Handelt es sich um spritzende Blutungen, kann eine Sklerotherapie erfolgen oder eine Kompressionssonde eingebracht werden.

Die vasoaktive Medikation

  • die therapeutische Endoskopie (Varizenligatur, Verödungs-/Okklusions-Sklerotherapie)
  • die Einlage von Kompressionssonden
  • die TIPS-Einlage

Medikamentöse Therapie

Um den Pfortaderdruck zu senken und die Blutung zu stoppen, stehen unterschiedliche Substanzen zur Verfügung, u.a.

  • Vasopressin
  • Vasopressin plus Nitroglyzerin
  • Terlipressin
  • Somatostatin, ein gastrointestinales Hormon stabilisiert die Blutung, gut wirksam
  • Oktreotide, kostengünstiges, synthetisches Somatostatin mit guter Wirkung
  • Terlipressin plus Nitroglyzerin

Endoskopische Varizenligatur/Sklerotherapie

Eine endoskopische Therapie kann allein oder in Kombination mit vasoaktiven Medikamenten verabreicht werden. Mit einer Kombination beider Methoden kann die Blutung zu 85 bis 90 % stabilisiert werden. Im Zuge einer Varizenligatur wird über ein Endoskop eine dünne Hülle an die Varize herangeführt, diese wird angesaugt, die Hülle danach mit 3 bis 8 Gummibändern verschlossen. Innerhalb von 1 bis 3 Wochen sterben die Krampfadern ab, eine kleine Narbe bleibt zurück. Bestehen mehrere blutende Varizen, muss jede einzelne auf diese Art und Weise versorgt werden.

Sklerotherapie

Eine Sklerotherapie wird im Einzelfall durchgeführt bzw. meist als Sekundärprophylaxe, also um eine weitere Blutung nach einer erfolgreichen Varizenligatur zu verhindern. Dabei wird ein Verödungsmittel (meist Polidocanol) in die Varize injiziert, dadurch sterben die Varizen ab und heilen innerhalb von 1 bis 4 Wochen narbig ab.

Vorteile der Varizenligatur

  • Weniger Nebenwirkungen
  • Geringes Risiko einer Rezidivblutung

Therapie

Wann?

Ziel

Endoskopische Varizenligatur/Sklerotherapie

kann allein oder in Kombination mit vasoaktiver Medikation verabreicht werden. Mit einer Kombination beider Methoden kann die Blutung zu 85 bis 90 % stabilisiert werden. Im Zuge einer Varizenligatur werden die Varizen mit 3 bis 8 Gummibändern verbunden

innerhalb von 1 bis 3 Wochen fallen die Krampadern ab, eine Vernarbung bleibt

Sklerotherapie

bei chronischen Ösophagusvarizen. Ein Verödungsmittel (meist Polidocanol) wird in die Varizen injiziert, dadurch „sterben“ die Varizen ab

 

nach 1 bis 4 Wochen heilen die Varizen narbig ab. Stabilisiert das Ergebnis einer Varizenligatur

Okklusions-Sklerotherapie

 

wird vorwiegend für Magenvarizen angewendet, Varizen werden meist mit dem Kunstharz Zyanoakrylat verschlossen

Verschluss der blutenden Varizen

Kompressionssonde (Linton-Nachlas oder Sengstaken-Blakemore-Sonde)

 

eine Ballonsonde wird über die Speiseröhre eingeführt, die Ballons werden aufgepumpt und drücken die Varizen ab. Findet bei 10 bis 15 % der Betroffenen Anwendung

 

zur Blutstillung im Notfall bzw. in der Intensivmedizin

Abdrücken der Varizen

Notfall-TIPS (transjuguläre Intrahepatische portosystemische Shunts

riese Methode ermöglicht eine Senkung des Pfortaderndrucks ohne chirurgischen Eingriff – wenn Blutungen immer wieder auftreten. Dabei wird ein Stent zwischen Pfortader und Hohlvene gelegt

ein Teil des Bluts wird neben der Leber in den großen Blutkreislauf gelenkt, um die Blutung zu verringern

Primärprophylaxe

Etwa ein Drittel der Menschen, die von Ösophagusvarizen betroffen sind, entwickelt eine Blutung. Um das Risiko einer Entstehung von Krampfadern in der Speiseröhre abschätzen zu können, wird Betroffenen von Leberzirrhose eine Endoskopie empfohlen. Können keine Varizen endoskopisch nachgewiesen werden, besteht jedoch eine Leberzirrhose, muss die Endoskopie alle 2 Jahre wiederholt werden, bei kleinen Varizen schon nach einem Jahr.

  • Medikamentöse Prophylaxe

Bei Varizen zwischen Grad II und IV wird eine Betablocker-Therapie empfohlen, um den Pfortaderdruck zu senken.

  • Sklerotherapie

Eine Sklerotherapie wird als Prophylaxe nicht empfohlen, da diese Methode unter Umständen eine Blutung auslösen kann.

  • Varizenligatur

Eine Varizenligatur ist Betroffenen mit Ösophagusvarizen vom Grad IV zu empfehlen, wenn die medikamentöse Prophylaxe nicht ausreicht.

Sekundärprophylaxe - Verhindern einer neuerlichen Blutung

Nach einer therapierten Erstblutung besteht weiterhin das Risiko, dass es zu einer neuerlichen Blutung kommt. Um dies zu vermeiden, sollten bestehende Varizen mit Bandligatur in Kombination mit einer medikamentösen Therapie (Betablocker) behandelt werden.

Was kann der Betroffene zusätzlich tun?

Die Entstehung von Ösophagusvarizen können Betroffene mit Leberzirrhose nicht verhindern, im Wesentlichen kann nur die Grunderkrankung in Schranken gehalten werden. Sind bereits Krampfadern in der Speiseröhre entstanden, wird eine balancierte, proteinarme Kost empfohlen. Vermeiden von leberschädigenden Substanzen, mehrere kleine Mahlzeiten am Tag (pürierte Kost oder Suppen), sowie eine ausreichende Vitamin-B-Versorgung sind wesentliche diätologische Elemente.

Betroffene sollten regelmäßig eine Gastroenterologie oder Chirurgie aufsuchen, um den Zustand der individuellen Situation abklären zu lassen.

  • Autor
  • Redaktionelle bearbeitung Elisabeth Mondl
  • Erstellungsdatum

Medizinischer Experte

Prof.

Dr. Martin Riegler

Spezialist: Erkrankungen der menschlichen Speiseröhre

Reflux Medical: www.refluxmedical.com

Quellen

ICD-10: I85.0, I85.9

Mehr zum Thema