Tuberkulose (TBC)

Rund 500.000 Europäer sind an Tuberkulose erkrankt

Ein an Tuberkulose erkrankter Mann hustet.
Grippeähnliche Symptome wie Husten und Fieber können Anzeichen für Tuberkulose sein (Ljupco Smokovski - Fotolia.com)
Tuberkulose (TBC) ist eine der häufigsten Infektionserkrankungen. Sie befällt am ehesten die Lunge, kann aber auch andere Organe (Knochen, Lymphdrüsen, Nieren) betreffen.

Verursacher der Erkrankung ist das Mycobacterium tuberculosis, das durch Tröpfcheninfektion (z.B. Husten) von Menschen, die an "offener Tuberkulose" erkrankt sind, übertragen wird. Eine Infektion bedeutet aber nicht automatisch einen Ausbruch der Erkrankung: Nur bei 10 % tritt Tuberkulose auf. Das hängt von der Immunabwehr ab, die z.B. bei HIV-Erkrankten herabgesetzt ist. Von Ansteckung bis tatsächlichem Ausbruch von TBC können bis zu 3 Jahre vergehen. Die Erkrankung muss auf jeden Fall immer behandelt werden. Tuberkulose ist dank moderner Antibiotika-Therapie zwar heilbar, die Behandlung erfordert jedoch Geduld und kann bis zu 2 Jahre dauern.

Häufigkeit

Etwa 2 Milliarden Menschen erkranken jährlich weltweit an Tuberkulose. Zirka 1,3 Millionen sterben an dieser Infektion. Europaweit leben knapp eine halbe Million Menschen mit Tuberkulose, 35.000 starben daran. 2012 wurden in Österreich 645 Fälle von Tuberkulose gemeldet, davon wurden 27 Krankheitsfälle aufgrund einer Resistenz der Erreger gemeldet. In Österreich betrifft die Erkrankung zum Großteil Migranten, die aus einem Infektionsgebiet kommen. Weitere Risiken bestehen für Reisende, die aus betroffenen Ländern heimkehren und infiziert wurden.

Was ist Tuberkulose?

Tuberkulose ist eine hoch ansteckende Infektionskrankheit, die weltweit verbreitet ist. Erreger sind Mykobakterien aus dem Tuberkulose-Bakterien-Komplex, die der Familie der Mykobakterien angehören. Von diesen stäbchenförmigen, langsam wachsenden Mykobakterien gibt es mehr als 150 Arten. Für die Entstehung von Tuberkulose ist das Mycobacterium tuberculosis verantwortlich.

Infektion von TBC

Üblicherweise erfolgt eine erstmalige Infektion (Primärinfektion): Gelangen TBC-Bakterien über Tröpfcheninfektion (Husten, Niesen, Sprechen von Infizierten mit "offener" TBC) in den Körper, setzen sie ihren Weg über die Atemwege fort. Nach etwa 6 Wochen siedeln sich die Bakterien in Folge in den Lungen an und bilden dort Entzündungen und nachfolgend kleine Geschwülste, man bezeichnet diese als Tuberkeln. Davon leitet sich auch der Name der Erkrankung ab. Als "Schwindsucht" wurde Tuberkulose im Spätstadium im 19. Jahrhundert bezeichnet.

Organtuberkulose

Tuberkulose kann aber auch andere Organe befallen (Organtuberkulose), man bezeichnet dies als extrapulmonale Infektion (Infektionen außerhalb der Lunge).

  • Hirnhaut
  • Knochen
  • Lymphknoten
  • Nieren
  • Nebenhoden

Ursache für eine Organtuberkulose können Infektionsherde sein, die nach einer vor Jahren durchgemachten Infektion "aufflackern". Latente Organtuberkulosen sind nicht ansteckend.

Eine weitere Form ist die Miliartuberkulose, bei der sich hirsekorngroße Krankheitsherde über die Blutbahnen auf mehrere Organe (Gehirn, Lunge, Leber, Milz) ausbreiten können. Miliartuberkulose befällt niemals ein einziges Organ. Etwa 1 bis 2 % aller TBC-Fälle sind Miliartuberkulose. Unbehandelt führt die Krankheit zum Tod, bei adäquater Therapie liegen die Überlebensraten bei 90 %.

Lungentuberkulose

Am häufigsten ist die Lungentuberkulose (80 % aller TBC-Infektionen). Mediziner unterscheiden zwischen

  • Geschlossener Tuberkulose (die Krankheitserreger kapseln sich in der Lunge ab, bleiben dort oft jahrelang. Sie lagern sich in einem Teil der Lunge ein, der nicht mit den Bronchien verbunden ist, daher können sie über die Atemwege nicht ausgehustet werden. Diese Form der Erkrankung verursacht kaum Beschwerden und ist nicht ansteckend.)
  • Offener Tuberkulose (die Krankheitserreger haben in der Lunge Herde gebildet und zwar direkt an den Bronchien. Durch diese Verbindung können sie - samt Gewebe und Bakterien - abgehustet werden. Diese Form von TBC ist hoch ansteckend.) 

Eine Infektion mit M. tuberculosis bedeutet jedoch nicht zwangsläufig, dass eine Tuberkuloseerkrankung akut ausbricht. Nach etwa 6 bis 8 Wochen sind erste Immunreaktionen des Körpers nachweisbar, eine Erkrankung kann mitunter 2 bis 3 Jahre oder länger nach der Infektion auftreten.

Latente Infektion

An Tuberkulose erkranken nur zirka 10 % aller Infizierten. Zu 90 % kann das Immunsystem den Erreger eliminieren bzw. er kapselt sich in der Lunge ab und verursacht keine wesentlichen Beschwerden. Man spricht bei diesen 90 % der Fälle von einer latenten tuberkulösen Infektion. Ein größeres Risiko zu erkranken (bis zu 40 %) haben Kleinkinder und HIV-Patienten aufgrund eines schwachen Immunsystems. Ausschlaggebend dafür, ob eine Infektionsgefahr besteht, sind u.a. die Bakterienmenge, sowie die Dauer des Kontakts mit infizierten Personen.

Akute Lungentuberkulose

Zur akuten Tuberkulose kann es bereits kurze Zeit nach der Infektion kommen. Krankheitsherde können aber auch erst Jahre oder Jahrzehnte nach der Infektion reaktiviert werden und zu einer akuten Tuberkulose führen. Anzeichen dafür sind grippeähnliche Symptome, Fieber, Husten, blutiger Auswurf, Gewichtsabnahme, Nachtschweiß und allgemeine Schwäche. Sollten derartige Symptome auftreten, bzw. Husten länger als 3 Wochen andauern, sollten Sie dringend einen Arzt aufsuchen. Die TBC-Bakterien bilden in der Lunge Herde, die an die Bronchien anschließen. Bei Husten löst sich Gewebe aus der Lunge, dieses und TBC-Bakterien werden ausgehustet. Zurück bleibt eine Kaverne, ein Hohlraum in der Lunge. Bei nicht behandelter Erkrankung kommt es zu einer schlechten Sauerstoffversorgung der Lunge, in der Folge kann diese "Durchlöcherung" der Lunge zum Tod führen.

Ein erhöhtes Erkrankungs-Risiko besteht bei

  • Kleinkindern
  • HIV-Infizierten
  • Immunsuppressiver Therapie
  • Diabetes
  • Alkohol-, Drogenabhängigkeit
  • Menschen mit schlechtem Zugang zum Gesundheitssystem
  • Medikamenten, die das Immunsystem unterschiedlich stark beeinflussen, wie z.B. Biologika

Die Wahrscheinlichkeit, sich in Österreich mit Tuberkulose anzustecken, ist gering. Potenzielle Ansteckungsgefahr besteht bei Gruppen, die einen schlechten Zugang zum Gesundheitssystem, keinen festen Wohnsitz haben, in großen Quartieren leben oder Menschen, die sich bereits im Reise- oder Heimatland infiziert haben, im Vorfeld z.B. Russland, Osteuropa , Afrika, Ferner Osten.

Diagnose

Im Allgemeinen kann ein Tuberkulose-Hauttest bereits 6 Wochen nach der Infektion Aufschluss geben, ob das Bakterium vorliegt. Auch ein Röntgen ist sinnvoll, wenn sich bereits Bakterienherde (man erkennt sie an der Knotenform) oder Läsionen durch das Abhusten von Gewebe in der Lunge gebildet haben. Weiters läst sich der Erreger durch mikrobiologische Untersuchungen des Auswurfs und einen Bluttest nachweisen.

Mendel-Mantoux-Intrakutantest (Hauttest)

Dieser Hauttest wird für eine exakte Diagnose herangezogen. Dabei wird eine bestimmte Menge des Erregers Mykobakterium in die Hautoberfläche gespritzt. Nach 48 bis 72 Stunden zeigt sich im Fall einer Infektion eine Reaktion, das Immunsystem von Infizierten reagiert mit Abwehr, an der gestesteten Hautstelle bildet sich eine rötliche, knötchenartige Schwellung (Nach einem ähnlichen Prinzip funktionieren Hauttests bei Allergien, wie z.B. Pricktest).

Ist der Intrakutantest positiv, heißt das jedoch nicht, dass eine Tuberkulose-Erkrankung vorliegt, sondern dass sich der Betroffene einmal im Leben mit dem Erreger infiziert hat. Wurde die Testperson BCG-geimpft oder hat sie eine Tuberkulose-Therapie hinter sich, ist der Test ebenfalls positiv. Zu falsch-positiven Testergebnissen kann es auch bei HIV-Infizierten oder Immunsuppressierten kommen. Bleibt der Test negativ, können Betroffene davon ausgehen, dass keine Infektion vorliegt. Bei Miliar-TBC kann der Hauttest auch negativ bleiben.

Serumtest-Interferon-γ-Freisetzungstest

Für diesen Test wird dem Betroffenen Blut entnommen. Aus dem Blut werden Zellen mit M. tuberculosis-Antigenen versehen. Wenn das Immunsystem Kontakt mit M. tuberculosis-Bakterien hatte, setzen die Körper-Abwehrzellen Interferon-γ frei. Dieses lässt sich messen. Man bezeichnet dieses Verfahren auch als IGRA (Interferon-Gamma Release Assays). Wird also Interferon-γ ausgeschüttet, liegt eine latente Tuberkulose-Infektion vor. Dieser Test liefert - im Gegensatz zum Mendel-Mantoux-Intrakutantest - nach einer bereits erfolgten BCG-Impfung negative Ergebnisse. Das ist vor allem bei Tests bei Menschen wichtig, die aus Tuberkulose-Risikoländern kommen bzw. die noch eine regelmäßige BCG-Impfung im Heimatland erhalten haben. Der IGRA eignet sich nicht zum Nachweis einer akuten, floriden (aktiven) TBC-Infektion. Durch den Test kann keine Unterscheidung getroffen werden, ob es sich um eine latente Tbc oder um eine aktive Erkrankung handelt, daher sind weitere Untersuchungen erforderlich.

Röntgen

Die Röntgendiagnostik ist bei Verdacht auf TBC zwingend erforderlich. Im Röntgen lassen sich Veränderungen der Lunge erkennen. So etwa Aushöhlungen (Kavernen), Schatten, Entzündungsherde an der Lunge oder Schwellungen (z.B. der Lymphknoten). Mithilfe einer Röntgenüberwachung lässt sich auch der Krankheitsverlauf bildlich darstellen. Sollte das Röntgen einen unklaren Befund ergeben oder möglicherweise andere Erkrankungen nicht auszuschließen sein, ist die Computertomographie ein weiteres diagnostisches Hilfsmittel.

Bakteriologische Untersuchung

Ziel dieses Tests ist es, nachzuweisen, ob Erreger im Auswurf (Sputum) des Betroffenen vorliegen. Die Untersuchung erfolgt im Labor durch mikroskopische Verfahren. Das Mykobakterium ist ein stäbchenförmiges, säurefestes Bakterium. Die potenziellen Erreger im Auswurf werden mit unterschiedlichen Färbungen lichtmikroskopisch oder fluoreszenzmikroskopisch sichtbar gemacht. Das Ergebnis zeigt, ob Mykobakterien vorliegen, allerdings ist eine Bestimmung der Spezies nicht möglich. Dazu ist es erforderlich, eine Zellkultur anzulegen oder aber ein Nukleinsäureamplifikationsverfahren (NAT) durchzuführen, das die DNA eines Erregers aufspürt.

Therapie

  • Die Behandlung der Tuberkulose wird als Kombinationstherapie mit sogenannten Antituberkulostatika (Antibiotika, die gegen das Tuberkulose-Bakterium gerichtet sind) durchgeführt. Dabei werden mehrere Medikamente kombiniert. Die Art der medikamentösen Therapie richtet sich daher u.a. nach dem Wachstum und eventuellen Resistenzen der Erreger. Die Auswahl des Medikaments ist auch von dessen Wirkmechanismus abhängig bzw. davon, in welchem Stadium sich die Erkrankung befindet. Eine Kombinationstherapie ist sinnvoll und erfolgt auch bei empfindlichen Erregern. Ziel der Therapie ist es aber, die Vermehrung der Erreger zu stoppen und bereits vorhandene Keime abzutöten.
  • Ethambutol
  • Isoniazid
  • Pyrazinamid
  • Rifampicin
  • Streptomycin

 Eine Standard-Kurzzeittherapie erstreckt sich über etwa 6 Monate, Voraussetzung dafür ist jedoch, dass keine Resistenzen auf das jeweilige Medikament bestehen und dass der Betroffene die Therapie gut verträgt. Andernfalls kann die Therapie von Tuberkulose bis zu 2 Jahre dauern.

Die Therapie wird in 2 Phasen durchgeführt:

  • In der ersten Phase (zirka 2 Monate) wird eine Kombination von 4 bis 5 Medikamenten verabreicht (Isoniazid, Pyrazinamid, Rifampicin und Ethambutol).
  • In den nachfolgenden 4 Monaten zur Stabilisierung eine Kombination aus 2 Medikamenten (Isoniazid und Rifampicin).

Die Medikamenteneinnahme erfolgt üblicherweise täglich und muss medizinisch überwacht werden. Bei geschlossener Tuberkulose kann dies ambulant erfolgen, bei offener TBC ist grundsätzlich stationäre Behandlung nötig.

Bei konsequenter Tabletteneinnahme, medizinischer Therapie und Verlaufskontrolle ist Tuberkulose heilbar.

Resistente Keime (Multiresistenzen, Extremresistenzen)

Ein Problem, das verhindert, die Tuberkulose auszurotten, ist die verstärkte Resistenz von Tuberkulosebakterien. Zwar gibt es jährlich in Österreich weniger Neuerkrankungen, doch nimmt die Zahl der Infizierten, die Resistenzen aufweisen, zu. Resistenzen sind kompliziert, schwer behandelbar und extrem aufwändig. Spezialisten unterscheiden zwischen

  • Multiresistenzen (gegenüber 2 zur Standardtherapie zählenden Medikamente). In Österreich wurden 2012 17 Menschen mit Multiresistenzen behandelt.
  • Extensivresistenzen (zusätzlich zur Multiresistenz ist der Betroffene auch gegenüber "Reservemedikamenten" resistent). 2012 gab es in Österreich 10 Krankheitsfälle.

Die Ursachen für einen Misserfolg in der Therapie liegen einerseits im Nicht-Ansprechen auf das Medikament, Abbrechen bzw. geringer Therapietreue des Betroffenen, oft auch aufgrund der starken Nebenwirkungen der Medikamente. So können Neuropathien oder Hörstörungen, Übelkeit oder Depressionen eine Begleiterscheinung der medikamentösen Behandlung sein.

Vorsorge

Impfung

Die Impfung wird in Österreich seit Ende der 1990er Jahre nicht mehr empfohlen. Grund dafür sind die niedrigen Erkrankungsraten, sowie die häufigen Nebenwirkungen. So hat die BCG-Impfung (Bacille Calmette-Guérin) Entzündungen an der Einstichstelle, Augenschäden, Gelenksentzündungen und - in seltenen Fällen - Gehirnhautentzündung hervorgerufen. Die Impfung hat gegen TBC-Meningitis bzw. Miliar-TBC geschützt, jedoch z.B. nicht vor einer Lungen-TBC.

Außerdem bietet die Impfung einen nur 80 %-igen Schutz, der in Relation zu den Nebenwirkungen eher gering ist. Der Impfstoff kann jedoch bestellt werden, zum Schutz, wenn man beispielsweise in Hochrisikoländer reist. Auch Mitarbeiter im Krankenhaus- und Pflegebereich, die erhöhten Infektions-Risiken ausgesetzt sind, können sich impfen lassen.

Fragen an den Arzt

  • Was ist Tuberkulose und wie steckt man sich an?
  • Welche Arten von Tuberkulose gibt es?
  • Wie kann Tuberkulose diagnostiziert werden?
  • Was sind die Symptome von Tuberkulose?
  • Wie gestaltet sich der Krankheitsverlauf von TBC?

Weiterführende Informationen

Medizinischer Experte

Univ.-Prof.

Dr. Florian Thalhammer

1. stellvertretender Leiter der Klinischen Abteilung für Infektionen und Tropenmedizin Universitätsklinik für Innere Medizin I, Medizinische Universität Wien - AKH Wien

Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Infektionskrankheiten & Tropenmedizin (ÖGIT)

Quellen

ICD-10: A15-A19; A16.0, A16.1, A16.2, A16.3, A16.4, A16.5, A16.6, A16.7, A16.8, A16.9

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