Hepatitis C

Blut und Nadeln sind Hauptinfektionsquelle bei Hepatitis C

Hepatitis C: Grafik eines Körpers mit Darstellung der Organen
Hepatitis C kann zu schweren Leberschäden führen. (Sebastian Kaulitzki - Fotolia.com)

Eine Infektion mit dem Hepatitis-C-Virus erfolgt meist über Blut oder Blutprodukte, seltener durch sexuelle Übertragung oder nicht sterile Geräte. Blutprodukte, wie etwa Blutkonserven, werden mittels eines Tests, der sogenannten Polymerasekettenreaktion (PCR; "Polymerase Chain Reaction") auf das Virus untersucht.

In Österreich wird die Zahl der mit Hepatitis C-Infizierten auf 40.000 geschätzt. Eine Ansteckung läuft meist symptomlos ab. Denkbar wären Symptome ähnlich einem leichten grippalen Infekt, selten findet sich eine gelbliche Hautfärbung - meist bleibt die Erkrankung unentdeckt. Im Zuge einer akuten Hepatitis-C-Infektion kann es dem körpereigenen Immunsystem gelingen, das Virus erfolgreich abzutöten. Bei bis zu 90 % verläuft die Leberentzündung jedoch chronisch und kann über Jahrzehnte unbemerkt bleiben und zu schweren Lebererkrankungen führen. Eine Hepatitis-C-Impfung gibt es bisher nicht, allerdings neue therapeutische Optionen.

Häufigkeit

Etwa 160 Millionen Menschen weltweit sind mit dem Hepatitis-C-Virus infiziert, in Österreich wird diese Zahl auf zirka 40.000 geschätzt. In Bezug auf die Prävalenz der Erkrankung gibt es ein Süd-Nord-Gefälle, so ist die Wahrscheinlichkeit, sich mit dem Hepatitis-C-Virus zu infizieren, in Nordeuropa am geringsten, in Südeuropa höher, in Ägypten liegt die Prävalenz sogar bei 28 %. Eine Infektion mit dem Hepatitis-C-Virus verläuft in 80 % aller Fälle chronisch. Diese Chronifizierung führt bei zwei Drittel aller Betroffenen zu einer Leberzirrhose bzw. in der Folge möglicherweise zu Leberkrebs (Hepatozelluläres Karzinom). Aus diesem Grund wird von der Europäischen "Lebergesellschaft" (EASL - Eurpean Association for the Study of the Liver) genauso wie von anderen internationalen Vereinigungen halbjährlich eine Ultraschallkontrolle im Rahmen eines Surveillanceprogrammes empfohlen, um mit der frühzeitigen Entdeckung eines Lebertumors alle therapeutischen Optionen zur Verfügung zu haben.

Ursachen/Symptome/Verlauf

Was ist Hepatitis C?

Das Virus (RNA-Virus) blieb lange im Verborgenen, es wurde erst 1989 mit Hilfe von gentechnischen Verfahren identifiziert, davor bezeichnete man die von ihm verursachte Erkrankung als "Non-A-Non-B-Hepatitis".

Das Hepatitis C-Virus ist 100 Mal weniger infektiös als das HI-Virus. Allerdings ist das Virus auch in der Lage, wie ein HI-Virus, Tage auch außerhalb des Körpers zu überleben. Eingetrocknetes infiziertes Blut, nicht-sterile Instrumente beim Piercen, Tätowieren oder bei der Fußpflege können mikroskopisch kleine Teilchen mit den gefürchteten Viren enthalten und sind Ansteckungsquellen. Bei Verletzungen mit scharfen, spitzen Instrumenten oder theoretisch durch Transfusion von infiziertem Blut kann eine Übertragung erfolgen.

Hepatitis C durch Bluttransfusionen

Bluttransfusionen gelten in Österreich aber als extrem sicher. Die Wahrscheinlichkeit, sich dabei mit Hepatitis C zu infizieren, liegt bei 1:1,5 Millionen (ein entsprechendes Gesundheitssystem vorausgesetzt wie das in Österreich). Bei etwa 30 % aller diagnostizierten Infektionen ist der Übertragungsweg unklar, also retrospektiv, Jahre nach der erfolgten Infektion, oft nicht mehr nachvollziehbar.

Genotypen - welches Erbgut hat das Virus?

Seit der Entdeckung des Virus im Jahr 1989 forscht die Wissenschaft an diesem Erreger. Bekannt sind bis dato sechs verschiedene Genotypen, also sechs "Persönlichkeitsstrukturen" des Virus. Diese werden als Genotyp 1a, 1b, 2, 3, 4, 5, 6 bezeichnet.

  • Geographische Verteilung: In Österreich ist der Genotyp 1 am weitesten verbreitet, gefolgt vom Typ 3. Seltener ist der Genotyp 2, gefolgt von Genotyp 4, der vorwiegend afrikanischer Herkunft ist.
  • Genotyp und Prognose: Der Genotyp ist für die Therapieentscheidung von großer Bedeutung. Er legt die Art und die Dauer der Therapie fest. Betroffene, die an Infektionen vom Genotyp 2 und 3 leiden, können schon mit der derzeit verfügbaren Therapie zu 80 bis 90 % geheilt werden. Infizierte mit dem Virus vom Genotyp 1 waren immer schwieriger zu behandeln, benötigten eine längere Therapie und hatten trotzdem eine im Vergleich geringere Heilungswahrscheinlichkeit. Im Laufe der Jahre konnten jedoch enorme Fortschritte erzielt werden. Mit Einführung des pegylierten Interferons in Kombination mit Ribavirin vor zirka 10 Jahren stiegen die Heilungschancen auf etwa 50 %. Seit wenigen Jahren gibt es aber Tripletherapien (zum pegylierten Interferon und dem Ribavirin wird noch zusätzlich ein drittes antivirales Medikament kombiniert, wodurch die Heilungsraten auf 60 bis 70 % steigen).

    Seit 2014 sind auch Substanzen im Einsatz, die eine inferferonfreie Therapie ermöglichen. Dazu zählen Kombinationen von Polymerase-Hemmern, Proteasehemmern und NS5A bzw. NS5B-Inhibitoren.

Das Wissen um den Genotyp ist wichtig, um eine Therapie einzuleiten, die genau auf diesen Typ abgestimmt ist. Nur mit diesem Wissen ist es möglich, die Art der Therapie und die Länge der Therapie festzulegen und den Therapieerfolg schon im Vorfeld abzuschätzen. In Zukunft könnte die Bestimmung des Genotyps wieder an Bedeutung verlieren, da die neuen Medikamente oft pangenotypisch wirken (also unabhängig vom Genotyp bei allen Genotypen gleichermaßen). Vorerst wird der Genotyp aber seine Bedeutung für die Therapieentscheidung nicht verlieren.

Diagnose

Eine Diagnose ist durch eine Blutuntersuchung möglich. Sie wird in 4 Schritten erstellt. Im ersten Diagnose-Schritt erfolgt eine Bestimmung der Hepatitis-C-Antikörper. Der ELISA-Test (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) ermöglicht es, spezifische Antikörper gegen das Hepatitis-C-Virus nachzuweisen. Diese können sich jedoch schon jahrelang im Körper befinden, daher muss zusätzlich ein HCV-PCR-Test (Polymerase Chain Reaction) erfolgen, mit dem direkt das Virus nachgewiesen werden kann und somit die Infektion bestätigt wird. In weiteren Schritten werden noch der Genotyp und mit dem quantitativen PCR-TestdieViruslast bestimmt.

Therapie

Derzeitige Standardtherapien

  • Genotyp 1: Pegyliertes Interferon + Ribavirin + Telaprevir oder Boceprevir (Tripletherapie)
  • Genotyp 2/3: Pegyliertes Interferon + Ribavirin (Kombinationstherapie)

Historischer Rückblick auf die Therapie der Hepatitis C

Ende der 1980er-Jahre bzw. Anfang der 1990er-Jahre wurde zunächst das kurzwirksame Standardinterferon mehrmals pro Woche gespritzt - mit bescheidenem Therapieerfolg und vielen Nebenwirkungen; die Heilungsrate lag damals unter 20 %. Durch die Kombination mit Ribavirin, einem Virostatikum, konnte die Heilungsrate auf zirka 40 % erhöht werden (Stand Ende der 1990er-Jahre). Die Einführung des pegylierten Interferons war der nächste Meilenstein in der Therapie der Hepatitis C.

Kombinationstherapie

Pegyliertes Interferon bietet im Vergleich zum Standardinterferon den Vorteil einer langsameren Freisetzung des Wirkstoffes, wodurch eine deutlich längere Plasmahalbwertszeit erreicht wird und damit ein länger konstant anhaltender Medikamentenspiegel. Dieses Präparat muss daher auch nur mehr einmal in der Woche appliziert werden. In Kombination mit Ribavirin hat pegyliertes Interferon seit Anfang der 2000er-Jahre die Heilungschancen beim Genotyp 1 auf bis zu 50 % und beim Genotyp 2 und 3 auf bis zu 80 % erhöht.

Tripletherapie

Für Betroffene mit Genotyp 1 standen bis vor kurzem die ersten antiviral wirksamen Substanzen Telaprevir und Boceprevir zur Verfügung, die als Tripletherapie gemeinsam mit pegyliertem Interferon und Ribavirin eingesetzt wurden. Die Medikamente hemmen die Virusvermehrung. Gerade beim schlechter zu behandelnden Genotyp 1 hat diese Tripletherapie nochmals zu einer deutlichen Verbesserung der Heilungsraten geführt. Allerdings traten mit dieser Therapie stärkere Nebenwirkungen auf. Sofosbuvir ist ein Polymerasehemmer, der Anfang 2014 erstmals in Österreich zugelassen wurde, gegen alle Hepatitis-C-Genotypen wirksam ist und somit als interferonfreie Therapie eingesetzt werden kann. Auch für die Genotypen 2 und 3 steht eine interferonfreie Therapie in Kombination mit Sofosbuvir/Ribavirin zur Verfügung.

2014 bestätigte die PEARL-III-Studie, dass eine Kombination des Proteasehemmers ABT-450r, des NS5A-Hemmers Ombitasvir und des Polymerasehemmers Dasabuvir (hemmt die Enzymaktivität des Virusenzym) wesentlich bessere Heilungserfolge bringt als die bisherige Therapie. Das Medikament wird von Betroffenen mit chronischer Hepatitis C 3 Mal täglich eingenommen - nach 12 Wochen zeigten sich bereits Heilerfolge, die bei 99 % lagen. Da diese Therapie ohne Interferon erfolgt, sind keine entsprechenden Nebenwirkungen zu erwarten.

Die wichtigsten Substanzen

Direkt antivirale Substanzen (DAA) greifen in die Virusproduktion ein und wirken unterschiedlich. Sie werden in folgende Untergruppen klassifiziert:

  • Polymerase-Hemmer (mit der Endung "…buvir"): Diese hemmen die Produktion von Viren-RNA und verhindern die Virenvermehrung
  • Proteasehemmer (diese Substanzklasse endet mit "…previr"): Diese hemmen die Bildung neuer Viren
  • NS5A/NS5B-Hemmer (erkennbar an der Endung "…asvir"): virale Proteine, die an der Bildung des Virus-Genoms beteiligt sind

Seit 2014 stehen mehrere neuere Substanzen zur Verfügung:

  • Sofosbuvir, Dasabuvir (nicht-nukleosidische Polymerase-Inhibitoren)
  • Simeprevir (Proteasehemmer)
  • Daclatasvir, Ladipasvir, Ombitasvir (NS5A-Hemmer)

Interferon

Interferone sind Proteine, die antiviral wirken und das Immunsystem stimulieren. Sie werden vom menschlichen Körper selbst in geringen Mengen produziert. Interferone haben aber auch starke Nebenwirkungen, wie grippeartige Symptome, Schlafstörungen, Übelkeit, Depressionen, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Veränderungen des Blutbilds, Haarausfall oder Autoimmunerkrankungen. Bei Erkrankungen wie Schuppenflechte (Psoriasis), bei Alkohol- und Drogenmissbrauch oder in der Schwangerschaft sind Interferone problematisch bzw. nicht einsetzbar (kontraindiziert). Bei Betroffenen, die bereits an einer Leberzirrhose leiden, kann es zu einer Verschlechterung der Leberfunktion kommen, der Einsatz der Therapie muss also sorgfältig hinsichtlich Nutzen und Risiko abgewogen werden. "Gute" Leberzirrhosen (Patienten mit CHILD-A-Zirrhose) können aber durchaus mit entsprechender Vorsicht behandelt werden.

Wie im historischen Rückblick oben bereits angesprochen, wird seit Anfang der 2000er-Jahre pegyliertes Interferon verwendet, das nur mehr einmal pro Woche gespritzt werden muss, da es langsam freigesetzt wird und dadurch die Halbwertszeit länger ist bzw. der Medikamentenspiegel länger konstant bleibt.

Ribavirin

Ribavirin ist ein Polymerase-Hemmer, er verhindert die Vermehrung von DNA- und RNA-Viren. Die wichtigste Nebenwirkung von Ribavirin ist die Auswirkung auf das Blutbild im Sinne einer Blutarmut (Anämie). Das Auftreten einer Blutarmut unter der Therapie kann eine Dosisreduktion notwendig machen.

Bei den Nebenwirkungen der neuen Medikamente sind insbesondere die Anämie (Telaprevir und Boceprevir) sowie Hautreaktionen (Telaprevir) und Störungen des Geschmackssinns (Boceprevir) zu nennen. Sehr wichtig sind auch die möglichen Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten.

Was heißt "geheilt"?

In diesem Zusammenhang müssen zuerst ein paar Begriffe erklärt werden:

  • SVR (sustained virologic response) = dauerhaftes virologisches Ansprechen; damit ist die fehlende Nachweisbarkeit der HCV RNA 24 Wochen nach Therapieende gemeint. Nur diese fehlende Nachweisbarkeit des Virus 24 Wochen nach Therapieende kann mit der Heilung der Erkrankung gleichgesetzt werden.
  • Relapse: Rückfall nach Therapieende, bedeutet die fehlende Nachweisbarkeit der HCV RNA zum Therapieende, aber einen Rückfall im weiteren Verlauf (so ein Rückfall tritt üblicherweise relativ rasch - meist innerhalb von 24 Wochen - auf, danach ist er unwahrscheinlich; deswegen spricht man nach 24 Wochen Virusfreiheit von SVR;also dauerhaftem virologischem Ansprechen, siehe oben).
  • Nonresponse: damit ist das fehlende virologische Ansprechen gemeint. Das bedeutet kein negatives HCV-RNA-Ergebnis während der gesamten Therapie.
  • Durchbruch (auch "break-through") bedeutet den Abfall der HCV RNA während der Therapie und folgendem Wiederanstieg auch noch während der laufenden Therapie.

Zusammengefasst kann man also von Heilung sprechen, wenn 24 Wochen nach Therapieende weiter kein Virusnachweis besteht (negatives HCV-RNA-Testergebnis mittels PCR).

Während der Therapie kann durch quantitative Bestimmung der Viruslast zu bestimmten Zeitpunkten der Erfolg abgeschätzt werden. Ein sehr rasches Ansprechen kann auch zu einer Verkürzung der Therapie führen, umgekehrt kann ein langsames Ansprechen eine Verlängerung der Therapiedauer bewirken. Ein fehlendes Ansprechen nach einer bestimmten Zeit führt zu einem Therapieabbruch. Patienten mit fehlendem Therapieerfolg (zum Beispiel wegen Relapse oder wegen Nonresponse) können natürlich an neuen Therapien mit neuen Medikamenten teilnehmen und werden in Zukunft trotz der bis jetzt schlechten Voraussetzungen auf Grund der sehr bald verfügbaren potenten Therapien gute Chancen auf Heilung haben.

Ausblick in der Hepatitis-C-Therapie

Aus heutiger Sicht muss man sagen, dass die oben angesprochenen Therapien für Hepatitis C, insbesondere was den Genotyp 1 betrifft, in kurzer Zeit überholt sein werden, da sie durch neue, viel potentere Therapien mit deutlich kürzerer Behandlungszeit und gleichzeitig aber nahezu fehlenden Nebenwirkungen abgelöst werden.

Einzig die enormen Kosten dieser neuen Präparate werden die breite Anwendung vorerst etwas bremsen, aber nicht aufhalten können. Neue Therapieformen werden letztlich ohne Interferon auskommen, damit sind deutlich weniger Nebenwirkungen verbunden. In Erprobung sind eine Reihe von neuen Präparaten, an dieser Stelle sei nur "Sofosbuvir" genannt, da es unmittelbar vor der Zulassung steht (um den Jahreswechsel 2013/2014). Dieses und ähnliche Präparate werden in Kombinationen zunächst noch mit Interferon (Zulassung!) zur Anwendung kommen. Die bereits angesprochenen hohen Therapiekosten werden vermutlich die Anwendung zunächst auf selektierte Patienten mit Genotyp 1 beschränken, wohingegen Patienten mit Genotyp 2 und 3, die bereits mit der etablierten Therapie mit pegyliertem Interferon und Ribavirin hohe Heilungschancen haben, mit der herkömmlichen Therapie auskommen müssen. Letztlich scheint es, dass aus heutiger Sicht Hepatitis C in wenigen Jahren fast vollständig heilbar sein wird, in kurzer Zeit, mit einer Pille pro Tag über wenige Wochen, ohne Interferon und fast ohne Nebenwirkungen!

Probleme und Zukunft der Hepatitis-C-Therapie

Die hohen Therapiekosten werden vermutlich die Anwendung zunächst auf selektierte Patienten mit Genotyp 1 beschränken, wohingegen Patienten mit Genotyp 2 und 3, die bereits mit der etablierten Therapie mit pegyliertem Interferon und Ribavirin hohe Heilungschancen haben, mit der herkömmlichen Therapie auskommen müssen. Letztlich scheint es, dass aus heutiger Sicht Hepatitis C in wenigen Jahren fast vollständig heilbar sein wird, in kurzer Zeit, mit einer Pille pro Tag über wenige Wochen, ohne Interferon und fast ohne Nebenwirkungen!

Fragen an den Arzt

  • Kann aus einer akuten Hepatitis C eine chronische werden?
  • In meinem Bekanntenkreis ist jemand an Hepatitis C erkrankt – muss ich den Kontakt meiden?
  • Wie hoch stehen die Chancen, dass eine Therapie auch wirklich greift?
  • Ist Hepatitis C heilbar?

Weiterführende Informationen

Medizinischer Experte

Univ.-Prof.

Dr. Maximilian Schöniger-Hekele

Innere Medizin

Spezialist für Leber-, Magen- und Darmerkrankungen, Oberarzt am AKH Wien

Quellen

ICD-10: B17.1, B18.2

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